Avant propos :

Pour simplifier la lecture :
Le terme « traitement d’induction » a été choisi pour décrire le traitement d’induction de la rémission durant environ 3 à 6 mois et visant à mettre la maladie en rémission (contrôle de la maladie).

Le terme « traitement d’entretien » a été choisi pour décrire le traitement de maintien de la rémission, durant 12 à 36 mois, voire plus, et qui permet de consolider la rémission et de prévenir le risque de rechute/ poussée.

Les médicaments sont parfois mentionnés sous leur noms commercialisés :
Cyclophosphamide = Endoxan®
Mépolizumab = NUCALA
Azathioprine = Imurel®
Cotrimoxazole = Bactrim

Le terme « vascularites associées aux ANCA » a été privilégié au terme « vascularites à ANCA » pour reprendre la terminologie du Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) des vascularites nécrosantes systémiques (périartérite noueuse et vascularites associées aux ANCA).

Abréviations :
- Alliance Européenne des Associations de Rhumatologie (EULAR)
- Anticorps Anti-Cytoplasme des polynucléaires Neutrophiles (ANCA)
- Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Polyangéite microscopique (PAM)
- Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA)
- Échange plasmatique (PLEX)
- Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)
- Rituximab (RTX)
- Éducation thérapeutique du patient (ETP)
- Protéinase 3 (PR3)
- Myéloperoxydase (MPO)
- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- Mycophénolate mofétil (MMF)
- Five Factor Score (FFS)
- Groupe Français d’Étude des Vascularites (GFEV)

Depuis les dernières recommandations de l’Alliance Européenne des Associations de Rhumatologie (EULAR), publiées en 2016, plusieurs essais contrôlés randomisés ont été effectués. Leurs résultats ont le potentiel de changer la prise en charge des vascularites associées aux Anticorps Anti-Cytoplasme des polynucléaires Neutrophiles (ANCA) et demandent donc une mise à jour des recommandations.

Les vascularites associées aux ANCA incluent la granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement appelée granulomatose de Wegener) et la polyangéite microscopique (PAM) ainsi que la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA, anciennement appelé syndrome de Churg & Strauss).

En 2009, l’EULAR a publié les premières recommandations pour le traitement des vascularites des petits et moyens vaisseaux. En 2016, celles-ci ont été mises à jour en se focalisant sur les vascularites associées aux ANCA. Les résultats de plusieurs études sur des thématiques différentes comme l’échange plasmatique (PLEX), la standardisation des doses de la corticothérapie, l’usage du Rituximab1 pour le traitement d’entretien2, des alternatives de traitement ciblant le récepteur du complément 5a (Avacopan) ou l’interleukine 5 (Mépolizumab/ Nucala) pour les GEPA ; ont poussé à remettre à jour ces recommandations.
Ces recommandations ciblent le diagnostic mais aussi le traitement des vascularites associées aux ANCA chez le patient adulte.

Une équipe de 20 experts venant de 16 pays différents ont utilisé des procédures standardisées d’EULAR pour publier ces nouvelles recommandations et pour modifier certaines recommandations existantes.

Ils ont noté 4 principes primordiaux et 17 recommandations qui seront précisés plus bas.

Pour résumer, ils préconisent surtout :

des biopsies et des analyses sanguines pour la détection des ANCA et pour le diagnostic d’une vascularite associée aux ANCA.

une combinaison d’une corticothérapie à 50-75mg par jour (selon le poids du patient) avec soit du Rituximab soit du cyclophosphamide3 (Endoxan®) pour le traitement d’induction4 pour les vascularites associées aux ANCA en cas d’atteinte menaçant un organe ou la vie du patient.
la décroissance de la corticothérapie pour atteindre une dose de 5mg par jour à 4-5 mois après le début du traitement.
le Rituximab pour le traitement d’entretien pour les GPA et les PAM.
le Mépolizumab5 (Nucala) dans le cas d’une rechute ou d’une GEPA réfractaire.
l’Azathioprine6 (Imurel®) et le méthotrexate7 peuvent être des alternatives au Rituximab pour le maintien de la rémission (traitement d’entretien).
Par ailleurs, l’avacopan8 peut être considéré comme un traitement alternatif à la corticothérapie chez les patients atteints de GPA ou de PAM en cas d’effets secondaires qui seraient dommageables pour le patient, et surtout en cas de glomérulonéphrite.
Dans les cas d’une glomérulonéphrite sévère, un échange plasmatique peut également être envisagé.

En conclusion et malgré les avancements médicaux, l’équipe soulève l’importance de la prise de décision du traitement en accord avec le patient et le médecin.

Un des résultats de leur travail était également de trouver un consensus dans la définition des étapes de l‘activité de la maladie et de distinguer les patients avec ou sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient pour remplacer l’utilisation des terminologies d’atteinte « sévère » ou « non-sévère » qui pouvaient être trompeuses sur le choix du traitement auparavant. (Voir tableaux 1 et 2).

Les 4 principes primordiaux :

Les 17 recommandations :

6. L’avacopan en combinaison avec l’Endoxan® ou Rituximab pourrait être envisagé pour atteindre la rémission chez les patients avec une GPA ou une PAM dans une stratégie de réduire l’impact d’une corticothérapie. 

 

Ceci est une nouvelle recommandation suite à l’étude ADVO-CATE qui incluait 331 patients avec des GPA ou PAM avec une première poussée de la maladie ou avec des maladies rechutantes en administrant l’avacopan par voie orale  avec une corticothérapie réduite  avec les doses conventionnelles du Rituximab ou Endoxan® pour le traitement d’induction.

 

Les patients avec une glomérulonéphrite active avaient une meilleure récupération des fonctions rénales sous avacopan. La dose cumulée de corticoïdes en 1 an était de 2,3g plus bas que sous traitement de corticoïdes conventionnel et les effets secondaires au bout de 26 semaines étaient également réduits. Mais l’utilisation de l’avacopan au long terme n’est pas recommandée, vu qu’il n’y a pas encore de donnés sur l’utilisation au-delà d’un an. Ils préconisent de considérer l’avacopan comme alternative chez les patients qui risquent d’avoir des effets secondaires sévères suite aux corticoïdes ou chez les patients avec une glomérulonéphrite active et une détérioration rapide des fonctions rénales. 

 

En général, ils soulèvent le besoin de faire des recherches supplémentaires pour mieux déterminer l’usage de l’avacopan dans le traitement d’entretien au-delà d’un an, chez les patients avec une maladie réfractaire ainsi que la possibilité d’arrêter l’avacopan quand le Rituximab est administré pendant le traitement d’entretien. 

 

7. L’échange plasmatique pourrait être envisagé pour atteindre la rémission chez les patients avec une GPA ou une PAM avec une créatine sérique supérieure à >300μmol/L dû à une glomérulonéphrite mais ne devrait pas être une approche systémique d’une hémorragie alvéolaire.

 

La préconisation de l’usage de l’échange plasmatique a diminué en comparaison avec les recommandations de 2016. Il pourrait être envisagé comme traitement d’appoint chez certain cas de GPA ou PAM avec une créatine >300 μmol/L après une évaluation du bénéfice-risque. 

L’échange plasmatique est préconisé chez les patients avec une vascularite associée aux ANCA qui ont également une maladie avec anticorps anti-MBG  même s’il n’y a pas assez de données sur ce petit sous-groupe de patients, la plupart des médecins suivent les recommandations des deux maladies pour un traitement initial. 

 

8. Pour les patients avec une GPA ou une PAM réfractaire, ils soulèvent l’importance d’un suivi réalisée par le réseau et les correspondants identifiés des centres de référence « maladies auto-immunes et maladies systémiques rares » et des centres de compétence pour connaître précisément l’avancement de la maladie et ainsi que des comorbidités afin de pouvoir choisir un traitement adapté. 

 

Vu la multitude des alternatives, il ne suffit plus de préconiser d’alterner entre l’Endoxan® et le Rituximab comme écrit en 2016 dans le cas d’une maladie réfractaire. Quand il y a uniquement des symptômes mineurs qui persistent, il peut suffire d’augmenter la dose de corticoïdes pendant un certain temps. 

 

Même si la combinaison de l’Endoxan® avec le Rituximab est souvent utilisée pour traiter une maladie réfractaire avec atteinte menaçant un organe ou la vie du patient, il manque des données sur des vraies formes d’une vascularite associée aux ANCA réfractaire. 

 

Ajouter des immunoglobulines intraveineuses au traitement peut être une option quand des manifestations de la maladie persistent, notamment chez les patients avec un risque d’infection croissant. 

 

Depuis la dernière publication, il n’y a pas eu d’études sur le traitement des GPA et PAM réfractaires. Vu que ce sont des cas très rares, leur traitement devrait inclure une réévaluation du diagnostic et ainsi que de l’activité de la maladie. 

Il faut faire la distinction entre une vascularite associée aux ANCA réfractaire, une infection, des comorbidités ou une errance de diagnostic. Les patients avec une vascularites associées aux ANCA réfractaire devraient donc être suivi par le réseau et les correspondants identifiés des centres de référence « maladies auto-immunes et maladies systémiques rares » et des centres de compétence.

 

9. Pour le traitement d‘entretien chez les patients avec une GPA ou une PAM, ils préconisent le Rituximab. L’Imurel® et le méthotrexate peuvent être envisagés comme traitement alternatif. 

 

Cette recommandation a changé depuis 2016 en favorisant le Rituximab comme traitement d’entretien vu que plusieurs études ont montré qu’il était plus efficace en comparaison avec d’autres traitements. 

En revanche, il ne pouvait pas être démontré qu’il est favorable de baser le traitement d’entretien avec le Rituximab sur des biomarqueurs comme par exemple l’augmentation des ANCA ou des marqueurs CD19+ des lymphocytes. 

La recommandation officielle est donc un traitement d’entretien avec 500mg de Rituximab tous les 6 mois. 

La dose pourrait être augmentée à 1g ou les intervalles pourraient être plus courtes dans le cas de poussée sous traitement d’entretien. 

 

Vu que le Rituximab joue sur l'immunité humorale qui est l'immunité adaptative par production d’anticorps, il joue également sur l’efficacité des vaccins et il y a un risque d’immunodéficience secondaire. 

Les patients devraient également être éclairés sur le risque d’une hypogammaglobulinémie qui est un trouble du système immunitaire caractérisé par une diminution anormale des gammaglobulines. (Voir recommandation n° 14). 

 

Une recherche plus poussée sur des éventuels effets secondaires, la durée et des dosages des traitements à répétition avec le Rituximab est nécessaire. 

 

L’Imurel® et le méthotrexate peuvent être des alternatives pour le traitement d’entretien si l’utilisation du Rituximab est contre-indiqué . 

Pour le traitement d’entretien, il y a la possibilité de continuer à utiliser le méthotrexate s’il était déjà utilisé comme traitement d’induction auparavant. 

Quand il y a une intolérance à tous les médicaments cités au-dessus, le léflunomide peut être considéré comme alternative.

 

Il manque encore du recul pour guider des corticothérapies à dose réduite pendant le traitement d’entretien. La durée et les dosages doivent donc être adaptés selon le parcours de la maladie du patient, des comorbidités dû à la corticothérapie et les préférences du patient. Un suivi régulier du patient est donc primordial. 

 

10. Pour un premier traitement d’entretien chez les patients atteints d’une GPA ou d’une PAM, ils préconisent une durée de 24 à 48 mois. Une durée plus longue peut être envisagée en cas de poussée ou quand il y a un risque important de rechute/ poussé mais pour ceci les préférences du patient et les risques liés à l’immunosuppression doivent être pris en compte.

 

Depuis 2016, il y a eu trois études sur la durée du traitement d’entretien et la recommandation a donc été changé en fonction. 

 

Pendant l’étude REMAIN, 117 patients ont reçu de l’Imurel® pendant 24 mois après un traitement d’induction avec l’Endoxan®. Le groupe qui a continué à recevoir de l’Imurel® pendant 24 mois supplémentaires rechutait moins : seulement 22% contre 63% de rechutes chez les patients qui ont eu que 2 ans de traitement. 

 

L’étude MAIN-RITSAN-3 a pu démontrer que les patients rechutaient moins après avoir doublé la durée du traitement d’entretien sous Rituximab de 18 à 36 mois. La prolongation du traitement avec Rituximab n’a pas amené à un surplus d’événements indésirables graves ou d’infections. 

 

Tous les différents types de vascularite : GPA ou PAM, ANCA-PR3 ou ANCA-MPO, ANCA-positif ou ANCA-négatif, ont été associés avec un risque de poussée. 

 

Plusieurs études ont relevé qu’il y avait un risque de poussée plus important chez la GPA que la PAM, ainsi les patients avec des ANCA anti-PR3 ont plus de risque que ceux avec des ANCA anti-MPO et c’est également le cas chez les patients où l’analyse sanguine détecte continuellement des ANCA alors que le patient est en rémission ou quand elle détecte des ANCA alors que la recherche était négative auparavant.

 

Une augmentation des lymphocytes B dans le 12ème mois après le traitement de Rituximab ou une hématurie persistante sont également des facteurs de risque pour des poussées. 

 

L’intensité du traitement d’induction peut également jouer sur le risque de poussée : des doses plus faibles cumulées de l’Endoxan® ou l’utilisation du méthotrexate ou du MMF à la place de l’Endoxan®, ont été associé avec un plus grand risque de rechute. 

 

Par ailleurs, chez les patients avec une vascularite associée aux ANCA anti-MPO avec une atteinte rénale, le bénéfice-risque d’un traitement d’entretien doit être pris en considération, car il y a en général moins de risques de rechutes que de risques d’infections ou de complications pendant un traitement d’immunosuppresseur prolongé. 

 

Des patients avec une vascularite associée aux ANCA d'origine médicamenteuse, n’ont en général pas de poussée et n’ont pas besoin d’un traitement d’entretien une fois qu’ils sont en rémission et que le médicament causant la vascularite a été arrêté. 

 

Pour résumer, il n’y a pas assez de données pour adapter la durée du traitement d’entretien selon les biomarqueurs, en revanche il y a deux études qui soutiennent la prolongation du traitement d’entretien au-delà des 24 mois pour réduire les risques de rechute. 

La durée exacte du traitement d’entretien doit être déterminée en fonction des risques individuelles du patient ainsi que ses préférences. 

 

11. Pour le traitement d’induction après une poussée initiale ou une rechute chez les patients avec une GEPA avec atteinte menaçant un organe ou la vie du patient, ils préconisent la corticothérapie fortement dosée et associée à l’immunosuppresseur Endoxan®. Une combinaison de cette corticothérapie avec le Rituximab peut être considérée comme alternative. 

 

Depuis 2016, il y a eu trois études avec seulement ou surtout des patients avec une GEPA ce qui a permis d’avoir des recommandations spécifiques pour le traitement d’une GEPA (voir schéma de processus 2). 

Le Five Factor Score (FFS) n’est plus utilisé que pour le diagnostic d’une GEPA.

Le FFS est un score pronostic, développé par le Groupe Français d'Etude des Vascularites (GFEV) en 1996, qui aide à choisir les recommandations thérapeutiques les plus appropriées pour les patients. 

 

Une atteinte cardiaque a été associé avec une mortalité élevée chez les patients atteints d’une GEPA, cependant celle-ci a diminué grâce aux traitements adaptés choisis par le réseau et les correspondants identifiés des centres de référence « maladies auto-immunes et maladies systémiques rares » et des centres de compétence.

 

Dans une étude récente du GFEV, aucun patient n’est décédé dû à une atteinte cardiaque pendant une période d’observation de 10 ans sous traitement de corticoïdes et d’immunosuppresseur (souvent l’Endoxan®). 

 

Afin d’éviter des séquelles permanentes dans la GEPA avec une atteinte des reins, du système nerveux central et périphérique ou du système digestif (FFS ≧ 1) un traitement avec l’Endoxan® peut être considéré. 

Ils préconisent un traitement d’entretien moins intensif après six administrations d’Endoxan® si le patient est en rémission et de réduire la dose de corticoïdes à environ 7,5mg par jour.

 

Des études ont également démontré la possibilité de remplacer l’Endoxan® par le Rituximab surtout quand l’Endoxan® est contre-indiqué ou à éviter. 

 

Le traitement ne devrait pas être différent pour des patients avec ou sans ANCA anti-MPO. 

 

Il n’y a pas eu d’études spécifique pour la réduction des doses de corticoïdes dans le traitement d’une GEPA. Les recommandations pour les GPA et PAM peuvent alors être appliquées mais sans oublier les éventuelles atteintes ORL qui peuvent demander une diminution moins rapide de la corticothérapie. Il est donc primordial d’avoir un suivi multidisciplinaire incluant des pneumologues et/ ou des oto-rhino-laryngologistes pour avoir un traitement optimisé.

 

12. Pour le traitement d’induction chez les patients avec une GEPA sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient, ils préconisent une corticothérapie.

 

Plus de 90% des patients sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient (FFS = 0) arrivent en rémission avec seulement une corticothérapie. Mais des poussées sont fréquentes pendant la décroissance de la corticothérapie. Pour cette raison, des médecins préconisent souvent une combinaison de la corticothérapie avec des immunosuppresseurs, alors qu’une baisse de taux de rechutes liés aux traitements avec des immunosuppresseurs ne pouvait pas être clairement démontrés. 

En revanche, ceci pourrait être considéré dans des cas individuels quand il est favorable d’opter pour une corticothérapie à doses plus réduites pour éviter des risques de mortalité liés à cette dernière. 

 

13. Dans le cas d’une GEPA réfractaire ou pour traiter une rechute d’une GEPA sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient, ils préconisent le traitement par Nucala.

 

L’utilisation du Nucala a été évalué pendant l’étude MIRRA qui incluaient 136 patients  rechutant ou avec des GEPA réfractaires sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient pendant une période de 6 mois. 

Suite à cette étude, cette nouvelle recommandation a pu être faite, préconisant le Nucala pour le traitement d’une rechute d’une GEPA ou une GEPA réfractaire sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient. 

Par ailleurs, le Nucala vient d’être approuvé pour cette utilisation dans des nombreux pays européens.  

 

Quand il y a une mauvaise tolérance au Nucala ou une réponse insatisfaisante au traitement, le méthotrexate, l’Imurel® ou le Rituximab peuvent être des alternatives selon chaque cas individuel. 

 

Pour le moment, il manque encore des données concernant l’utilisation du Nucala dans les GEPA avec atteinte menaçant un organe ou la vie du patient ou pour le traitement d’induction. 

 

Une vraie GEPA réfractaire avec atteinte menaçant un organe ou la vie du patient est très rare quand les patients sont sous traitement d’une corticothérapie à fortes doses avec un traitement d’induction sous Endoxan® ou Rituximab. En conséquence, ils devraient être suivi par le réseau et les correspondants identifiés des centres de référence « maladies auto-immunes et maladies systémiques rares » ou des centres de compétence. 

 

14. Pour le traitement d‘entretien chez les patients avec une GEPA sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient après une rechute, ils préconisent le traitement par Nucala. S’il y a une atteinte menaçant un organe ou la vie du patient après une rechute, méthotrexate, Imurel®, Nucala ou Rituximab doivent être considérés. 

 

Vu que les patients avec une GEPA sont souvent sujets aux rechutes, une corticothérapie à long terme est souvent nécessaire. Afin de pouvoir diminuer les doses de cette dernière, d’autres médicaments sont souvent prescrits pour le traitement d’entretien. 

 

L’étude MIRRA a montré l’efficacité du Nucala pour le traitement des poussées sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient. 

L’utilisation de l’Imurel® pendant 1 an en plus de la corticothérapie n’a pas eu d’impact sur le taux des rechutes en comparaison avec un traitement sous corticothérapie seule. 

Il n’y a pas assez de données pour le moment, sur l’utilisation d’autres immunosuppresseurs pour entretenir la rémission chez les patients sans atteinte menaçant un organe ou la vie du patient.

 

Pour maintenir la rémission chez les GEPA avec atteinte menaçant un organe ou la vie du patient, ils ne préconisent pas l’Endoxan® au vue des effets secondaires sévères, mais plutôt l’Imurel®, le Nucala ou le Rituximab. 

 

Vu son efficacité comme traitement contre l’asthme éosinophile, le Nucala devrait également être considéré chez les patients qui ont une forme d’asthme persistante et corticodépendante alors qu’ils sont autrement en rémission. 

 

15. Pour le traitement initial des patients avec une vascularite associée aux ANCA ou son adaptation, ils préconisent une évaluation clinique structurée plutôt que de se fier uniquement sur la présence d’ANCA ou des marqueurs CD19+ des lymphocytes B. 

 

Cette recommandation a été adapté en incluant les marqueurs CD19+ des lymphocytes B mais reste autrement inchangé vu que des études récentes ont confirmé les résultats précédents. Même en considérant leurs liens avec les risques de rechutes, la détection d’ANCA n’est pas un indicateur décisif pour adapter le traitement individuel. Ceci est également valable pour le traitement d’entretien sous Rituximab. 

Les études plus poussées sont clairement nécessaires pour déterminer les facteurs et indicateurs de rechute. 

 

Vu que les vascularites associées aux ANCA sont souvent sujets aux rechutes et vu qu’il s’agit de maladies systémiques et que plusieurs organes peuvent être atteints, un suivi régulier et structuré reste primordial. Les séquelles ou comorbidités doivent être clairement distingués d’une reprise de la maladie. Pour faire ceci le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) et le Vasculitis Damage Index peuvent être des outils cliniques utilisés. 

 

16. Chez les patients avec une vascularite associée aux ANCA sous traitement de Rituximab, ils préconisent de tester la concentration d’immunoglobuline avant chaque perfusion afin de détecter une éventuelle immunodéficience secondaire. 

 

Il n’y a pas eu de données nécessitant une modification de cette recommandation à part une reformulation pour souligner le besoin de mesurer la concentration d’immunoglobuline. 

Les résultats de l'étude MAINRITSAN-3 ont montré que le traitement à long terme des patients atteints de GPA ou de MPA avec Rituximab sur 36 mois était associé au développement d'une hypogammaglobulinémie (IgG <5 g/L) chez 21 % des patients, confirmant les rapports antérieurs sur la diminution du taux d'IgG après un traitement de Rituximab ou Endoxan®.

 

Des détails supplémentaires sur les facteurs de risque d'immunodéficience secondaire après Rituximab, la surveillance, les indications, la posologie et l'arrêt du traitement substitutif par immunoglobuline, sont rassemblés dans les recommandations spécifiques fondées sur des données probantes. 

 

17. Chez les patients avec une vascularite associée aux ANCA avec un traitement de Rituximab, Endoxan®) et/ ou une forte dose de corticoïdes, ils préconisent l’administration du cotrimoxazole  (Bactrim) en prévention contre la pneumocystis jirovecii  ou diverses maladies infectieuses, notamment des infections urinaires, de la prostate, des voies respiratoires et digestives.

 

Ceci est une nouvelle recommandation suite à une études incluant 192 patients atteints d’une vascularites associées aux ANCA qui a pu démontrer que la prescription prophylactique du Bactrim était liée à une diminution d’infections sévères - pas seulement une diminution du risque d’une pneumocystis jirovecii mais d’infections en général. 

Vu que les infections sont la première cause de mortalité pendant la première année du traitement d’induction chez les patients atteints d’une vascularite associée aux ANCA, la prophylaxie avec le Bactrim  est préconisé chez tous les patients sous Endoxan® ou Rituximab et chez les patients chez qui une corticothérapie avec une dose supérieure ou égale à 30mg par jour pour au moins 4 semaines est envisagée indépendamment des traitements avec d’autres immunosuppresseurs. 

 

Des études récentes n’ont pas pu confirmer une interaction entre le Bactrim et le méthotrexate même s’il manque de données sur cette combinaison chez les patients avec des maladies rhumatismale. 

 

Même avec un manque de retours sur la durée exacte, il semble raisonnable de continuer la prescription de Bactrim pendant environ 3 à 6 mois après le dernier traitement de Rituximab ou Endoxan® ou quand les concentrations de lymphocytes B se sont reconstituées.

Cet antibiotique a souvent pu être ré-administré chez les patients qui ont eu une réaction contre le Bactrim quand la dose a été graduellement augmenté pour atteindre les doses recommandées.

Quand il n’est pas toléré par le patient, le Bactrim peut être substitué par la dapsone, l’atovaquone ou par la pentamidine administrée par aérosolisation.

La vaccination est également une partie importante de la prophylaxie contre les infections chez les patients sous immunosuppresseur.
Etant donné que l’approche vaccinale chez les patients atteints d’une vascularite associée aux ANCA n’est pas différente de celle chez les patients avec une maladie rhumatismale, ils préconisent de suivre les recommandations d’EULAR de 2019 pour les patients adultes avec une maladies auto-immune et auto-inflammatoire ainsi que les recommandations locales.

 

Conclusion/ Discussion :

Depuis les dernières recommandations d’EULAR, publiées en 2016, plusieurs essais contrôlés randomisés ont été effectué et ont permis d’élargir les connaissances sur ces maladies complexes et de mettre à jour les précédentes recommandations.
Notamment l’introduction des quatre principes généraux, des nouvelles recommandations sur les tests d’ANCA, la corticothérapie, les médicaments avec des nouvelles approches thérapeutiques comme les traitements ciblant le récepteur du complément 5a (Avacopan) ou l’interleukine 5 (Mépolizumab/ Nucala) ou des traitements de prévention pour éviter des infections.

Là où les précédentes recommandations avaient une approche globale sur les vascularites associées aux ANCA, les nouvelles donnés ont permis de diviser entre les recommandations spécifiques pour le traitement de GPA et de PAM et les traitements d’une GEPA.

Vu la complexité et les atteintes diverses des organes dans ces maladies systémiques, les experts soulignent que ces recommandations ne peuvent pas être appliqués sur tous les patients d’une manière systématique.
Les comorbidités, les antécédents individuels du patient, les toxicités, la disponibilités locale et les coûts des médicaments, ainsi que les préférences du patient doivent tous être pris en compte dans le processus de prise de décision éclairée.

Pour le moment, il manque d’information concernant le traitement d’une vascularite associée aux ANCA pendant une grossesse, ils préconisent donc de se référencer aux recommandations d’EULAR du Lupus ou d’autres maladies rhumatismales.

Les atteintes d’organe différentes (atteinte des reins, du coeur, du système nerveux central, …) peuvent demander des interventions pharmacologique ou non-pharmacologique spécifiques.
La prise en charge et le suivi d’une atteinte d’organe reste primordiale.

Malgré ces nouvelles données, il reste encore un besoin important de recherche notamment concernant l’évolution des patients sur la longue durée.
Dans le tableau suivant (tableau 4), ils ont noté un agenda de recherche selon les différents besoins afin de continuer à pouvoir proposer la meilleure prise en charge possible pour les patients atteints d’une vascularite associée aux ANCA.

 

 

  

1 Rituximab : RTX, immunosuppresseur appartenant à la famille des « biomédicaments » qui cible les lymphocytes B.
2 Traitement d’entretien : aussi appelé traitement de maintien de la rémission
3 Cyclophosphamide (Endoxan®) : CYC, immunosuppresseur conventionnel connu sous le nom d’Endoxan®, associé à une certaine toxicité
et susceptible de favoriser la survenue d’infections, de cancers divers avec au premier plan les cancers de la vessie et, quand prescrit à
fortes doses d’induire une stérilité, parfois définitive - surtout avec l’administration par voie orale.
4 Traitement d’induction : aussi appelé traitement d’induction de la rémission
5 Mépolizumab (Nucala) : immunosuppresseur appartenant à la famille des « biomédicaments » dirigé contre l'interleukine 5 (IL-5).
6 Azathioprine (Imurel®): AZA, immunosuppresseur avec des effets secondaires sévères comme la toxicité hépatique et au plus long terme
des infections et une sur-représentation des cancers cutanés.
7 Méthotrexate : MTX, immunosuppresseur généralement utilisé pour maintenir une rémission obtenue par l’Endoxan® avec des effets
secondaires sévères comme la toxicité hépatique ou des risques d’infections, qui surviennent lorsque le traitement est prolongé de plu
sieurs mois.
8 Avacopan : petite molécule de synthèse qui se lie à une protéine inflammatoire spécifique de l’organisme, appelée récepteur du complé
ment 5a, et bloque ses effets inflammatoires.
9 Glomérulonéphrite : affection du rein due à une atteinte inflammatoire des glomérules

10  Hématurie : présence de sang (globules rouges) dans les urines