La maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG) (anciennement syndrome de goodpasture) est une vascularite, pathologie auto-immune, au cours de laquelle sont produits des anticorps dirigés contre un antigène présent dans la membrane basale rénale et pulmonaire. La membrane basale est une sorte de tapis extensible et invisible à l'œil nu. Elle sert de frontière et de lien entre deux tissus du corps. Imaginez-la comme du scotch double-face intelligent situé juste sous votre peau ou autour de vos organes.
Cette maladie associe classiquement une atteinte rénale et une atteinte pulmonaire.
Cause
Il n'y a pas à ce jour de cause clairement identifiée bien qu'il existe des pics géographiques et temporels, suggérant des facteurs environnementaux comme une infection.
Le syndrome de Goodpasture (ou maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire) est causé par une réaction auto-immune. Le corps produit par erreur des auto-anticorps qui attaquent les membranes basales des poumons et des reins
Les anticorps se fixent sur les tissus cibles des alvéoles pulmonaires et des glomérules rénaux, provoquant une inflammation sévère, des hémorragies et une destruction tissulaire.
Comme la plupart des svascularites, des prédisposition génétiques (qui à elles seules ne suffisent pas à déclencher la maladie), des facteurs environnementaux (plloution, infections...) et des facteurs de stress peuvent décelenchés la maladie.
Personnes atteintes
La présentation varie en fonction de l’âge avec deux pics d’incidence : avant 30 ans et après 50 ans. Après 50 ans, l’atteinte rénale est le plus souvent isolée. Avant 30 ans, les patients ont souvent une atteinte pulmonaire.
L’incidence de cette maladie est faible, avec moins d’un cas par million d’habitants.
Symptômes
L’atteinte rénale est quasi systématique. Elle se caractérise par un tableau de glomérulonéphrite (une inflammation des petits filtres microscopiques des reins) rapidement progressive responsable d’une insuffisance rénale aigue, d’une protéinurie non néphrotique (fuite de protéines dans les urines, mais en quantité modérée) et d’une hématurie (présence de sang dasn les urines). En l’absence de traitement, le patient évolue rapidement vers l’insuffisance rénale terminale et donc la dialyse.
L’atteinte pulmonaire est présente dans 40 à 60% des cas. L’hémorragie intra-alvéolaire peut se manifester par une dyspnée (difficulté à respirer), une toux, une hémoptysie (crachat de sang).
Des signes généraux peuvent être associés : asthénie, amaigrissement, fièvre, arthralgies. Ces signes suggèrent une vascularite associée.
Diagnostic
La biopsie rénale doit être réalisée systématiquement, sauf contre-indication, pour confirmer le diagnostic. Elle a par ailleurs un intérêt pronostique et aide à guider le traitement.
L’examen en microscopie optique montre une glomérulonéphrite extra-capillaire avec présence diffuse de croissants, volontiers de même âge. En immunofluorescence, on observe une fixation linéaire des immunoglobulines G (IgG) le long de la membrane basale glomérulaire.
La détection des anticorps anti MBG peut être faite par immunofluorescence indirecte ou technique ELISA. La sensibilité pour la détection des anticorps varie de 63 à 100 %. Le titre d’anticorps est associé à la sévérité de la maladie. Des faux négatifs sont rapportés en cas de taux faible d’anticorps ou dans la néphrite à anti-MBG atypique. Un test de Western Blot peut être réalisé pour confirmer le diagnostic.
Les anticorps anti-MBG peuvent être associés à des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) dans 10 à 50% des cas. Ces patients ont souvent des signes de vascularite associée. Le pronostic est le même que chez les patients n’ayant pas d’ANCA.
Traitement et pronostic
Le pronostic en l’absence de traitement est très mauvais, avec une évolution vers la dialyse ou le décès dans plus de 90% des cas. Le pronostic vital et rénal a fortement progressé depuis l’usage des traitements immunosuppresseurs et des échanges plasmatiques, avec une survie rénale qui a doublé entre avant 2007 et après 2007.
La rapidité du diagnostic est capitale pour le pronostic, en permettant la mise en œuvre rapide des mesures thérapeutiques. Le traitement permet d’éviter l’évolution vers la dialyse chez 40 à 45% des patients.
Le pourcentage de glomérules normaux et l’oligoanurie sont les meilleurs facteurs pronostics rénaux.
Le traitement est donc indiqué en cas d’hémorragie intra-alvéolaire, d’atteinte rénale non dialysée. Le traitement des patients ayant une maladie atypique peu sévère ou des malades dialysés d’emblée n’est pas codifié, mais le traitement classique peut être utilisé.
Deux phases de traitement sont recommandées : une phase d’attaque et une phase d’entretien.
Le traitement d’attaque de la maladie à anticorps anti-MBG repose sur les échanges plasmatiques associés à une corticothérapie et au cyclophosphamide. Les échanges plasmatiques permettent d’extraire du sang les anticorps anti-MBG et certains médiateurs de l’inflammation et ont donc un effet immédiat. Le traitement immunosuppresseur permet d’empêcher la formation de nouveaux anticorps anti-MBG, avec un effet sur le long terme.
La surveillance de l’efficacité du traitement d’attaque repose sur le dosage régulier des anticorps anti-MBG. Le dosage doit être réalisé toutes les semaines initialement, jusqu’à négativation. Cette négativation a lieu en général après deux ou trois semaines de traitement
Au cours du traitement d’entretien, une fois que la rémission est obtenue, la corticothérapie est diminuée progressivement. La durée du traitement corticoïdes est de 9 à 12 mois.
Lors de cette période, les anticorps sont dosés mensuellement pendant 6 mois. Les rechutes sont cependant rares. Toute suspicion de rechute doit conduire à un nouveau dosage. Si les anticorps restent présents à titre élevé, on peut proposer un traitement immunosuppresseur d’entretien reposant le plus souvent sur l’azathioprine ou mycophenolate mofetil.
Le risque principal du traitement immunosuppresseur est la survenue d’infections. Un traitement préventif des infections opportunistes par trimethoprime-sulfamethoxazole (Bactrim®) est recommandé.
Enfin, l’arrêt du tabac, facteur favorisant la maladie, est fortement conseillé.
