Association France Vascularites

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L’association France Vascularites souhaite recueillir des données concernant l’incidence de votre alimentation dans votre parcours lié à votre vascularite. Les résultats seront communiqués au GFEV (Groupe Français d’Etude des Vascularites) ainsi qu’au centre de référence Maladies Rares Auto-immunes et Systémiques Rares de l’hôpital Cochin. 

Ce questionnaire est anonyme, les données recueillies servent uniquement à ce questionnaire et ne sont pas communiquées à des tiers. Vous avez toutefois un droit d’accès aux données vous concernant. Pour exercer ce droit vous pouvez contacter l’adresse « association.vascularites@gmail.com ».

Date limite de retour : 31 janvier 2019 

Conseil => Vous ne pourrez pas revenir sur le questionnaire plus tard, il est conseillé de le remplir en une fois. Le délai moyen pour le remplir est d'une vingtaine de minutes. Quand vous cliquerez sur "Envoyer vos réponses" merci de d'attendre quelques instant et de ne pas fermer la fenêtre en cours.

Vous pouvez télécharger une version papier à renvoyer par voie postale : Association France Vascularites 7 rue de l'église 21540 Blaisy-Bas. 

Télécharger la version à imprimer

 

Profil
Informations sur votre vascularite






























Antécédents médicaux


























Vos données biologiques






























Habitudes alimentaires





Mes habitudes alimentaires avant et après le diagnostic de ma maladie

Dans cette partie du questionnaire, les questions vous sont posées 2 fois. A gauche, pour évaluer vos habitudes alimentaires AVANT la maladie. A droite, pour évaluer vos habitudes alimentaires DEPUIS la maladie.

Pour les versions smartphone, iphone....l'affichage sera dans l'ordre suivant : AVANT la maladie en premier DEPUIS la maladie à la suite.

AVANT MA MALADIE
Avant ma maladie




































































DEPUIS MA MALADIE
Depuis ma maladie




































































Habitudes alimentaires récentes

Les questions suivantes concernent vos modifications récentes de consommation de certains aliments. Il s'agit d'évaluer l'impact que ces changements auraient pu avoir sur vos symptômes liés à votre vascularite.

Concernant les produits sucrés (sucre en poudre, pâtisseries, gâteaux, yaourts sucrés, barres chocolatés, chocolats, etc.)







Concernant les aliments contenant du gluten (pâtes, riz, semoule, pain, etc.)







Concernant votre consommation de sel :







Concernant les produits laitiers (yaourts, fromages, lait) :







Concernant votre consommation de charcuterie (saucissons, rillettes, pâtés, jambons secs, merguez et saucisses, etc.) :







Concernant votre consommation de fruits et légumes :















Autres aliments (Exemple : Oeufs, poissons, crustacés, matières grasses végétales, matières grasses animales, viandes, alcool, café...)








Qualité de vie






Fin du questionnaire

C'est la fin du questionnaire, merci pour votre participation. Si vous voulez nous communiquer d'autres informations qui vous semblent pertinentes, la zone de commentaire ci-dessous est à votre disposition.

Après avoir cliqué sur le bouton "Envoyer vos réponses" merci d'attendre quelques instants et de ne pas fermer la fenêtre.

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M.Raphaël DARBON

7 rue de l'église

21540 BLAISY-BAS

09 87 67 02 38

association.vascularites@gmail.com

 


 

 

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